Souvent décrié dans la presse, l’application du modèle de PPP dans le secteur hospitalier est sans doute la plus problématique de toutes, alors qu’elle est davantage liée à un amalgame de notions et de définitions.

En France, on a plutôt une fâcheuse tendance à parler des trains qui n’arrivent pas à l’heure et pas des trains qui arrivent à l’heure! Eh bien, c’est un peu la même chose lorsqu’il s’agit de nos hôpitaux. On nous rebat sans cesse les oreilles avec les malfaçons du Centre hospitalier Sud-Francilien de Corbeil-Essonnes, qui a lui tout seul est parvenu à stigmatiser toute la grande famille des PPP et tout secteur confondu, mais cela dit, un petit retour aux sources de ce débat ne ferait pas de mal à nos concitoyens.

En 2002, Jean-François Mattei, alors ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, lançait le « Plan Hôpital 2007″, qui se voulait un pacte de modernité pour les établissements hospitaliers tant publics que privés au service de la santé des patients et de l’excellence de la médecine française.

Parmi les axes principaux développés dans ce Plan, il était mentionné celui de soutenir l’investissement hospitalier à un niveau sans précédent, un effort qui a démarré dès 2003 par une enveloppe de 6 milliards d’euros pour couvrir en grande partie des opérations immobilières mais aussi dans le domaine de l’équipement et des systèmes d’information. C’est dans ce cadre-là que Jean-François Mattei a proposé une modification des textes pour faciliter l’implication des personnes privées, des collectivités territoriales et des sociétés d’économie mixte dans les opérations de construction et d’aménagement immobilier à l’hôpital. A cette fin, le Ministre a également décidé de créer la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), dont la tâche consistait à faciliter la réalisation et l’utilisation des nouveaux outils juridiques et financiers tels que les marchés globaux, les baux emphytéotiques hospitaliers (BEH) et les contrats de partenariat au sein du secteur.

L’effervescence des BEH

Par l’article L. 6148-7 du code de la santé publique, les établissements publics de santé (EPS) peuvent confier à une personne ou à un groupement de personnes, de droit public ou privé, une mission portant à la fois sur la conception, la construction, l’aménagement, l’entretien et la maintenance de bâtiments ou d’équipements affectés à l’exercice de ses missions ou sur une combinaison de ces éléments. Variante du bail emphytéotique administratif (BEA), le BEH est donc un montage juridique, proche du contrat de partenariat, où le privé réalise les études et travaux à ses risques et périls, supporte tous les coûts et reçoit en contrepartie un loyer versé par l’EPS. Ce loyer, lié au respect d’un certain nombre de critères de performance définis de manière contractuelle, n’est versé qu’à partir de la date d’entrée dans les lieux jusqu’au transfert de propriété en fin de BEH.

Au moment de l’élaboration du Plan Hôpital 2007, une loi concernant les nouvelles procédures de modernisation de l’offre de soins a donc incité les EPS à s’engager dans une procédure de BEH, sur le motif que ce bail permettait d’avoir avant tout une logique de coût global avec une meilleure maîtrise de la complexité (financière, technique et opérationnelle), mais aussi une perspective à plus long terme en y associant toute la maintenance du bâtiment sur le long terme. Xavier Bertrand, alors ministre de la Santé et des Solidarités, voyait en cet outil un bon exemple de ce que les partenaires public et privé peuvent apporter à la modernisation hospitalière et un moyen d’accélérer le rythme des investissements immobiliers et donc de la recomposition hospitalière.

Centre hospitalier Sud-Francilien, CHU de Caen, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, hôpital de Sainte-Menehould dans la Marne, Cité sanitaire de Saint-Nazaire, etc. Au total, une trentaine d’opérations ont donc été engagées sous forme de BEH dès 2006 pour un montant d’environ 1,5 milliard d’euros d’investissement. Un engagement rapide pour lequel Claude Evin, ancien ministre de la Santé et actuel directeur général de l’ARS Ile-de-France, invitait à la prudence en raison de l’évolutivité des techniques, caractéristique du milieu hospitalier : les choses ne seront mesurables qu’au terme du bail et encore avec l’intégration de l’évolution des besoins pendant la période. (…) Les techniques médicales et chirurgicales évoluent dans des cycles de plus en plus courts et les bâtiments d’aujourd’hui ne passeront pas vingt ans sans modification. DA�nonA�ant en quelque sorte un contrat trop figé A� dont les modifications risquent da��A?tre payA�es au prix fort A�, Claude Evin estimait qua��un A� support juridique fort de la part de la��A�tablissement A� A�tait nA�cessaire pour A� identifier et parer des risques et des litiges inA�vitables A�, puisqua��une telle signature engage sur une longue pA�riode. Une premiA?re piste de rA�flexion pour une A�ventuelle dA�connexion entre la durA�e du contrat portant sur le volet immobilier et celle portant sur les technologies.

Le contrat de partenariat adaptA� A� la question de la maintenance

Si le BEH renvoie A� un certain nombre de dispositions de la��ordonnance de 2004 sur les contrats de partenariat (CP), on se rend compte dans les faits que les deux outils se complA?tent A� merveille. Le BEH semble conserver sa vocation davantage immobiliA?re et le CP sa��avA?re bien plus adaptA� pour tout ce qui touche la logistique ou la��A�nergie. Da��ailleurs, sur 14 CP hospitaliers signA�s A� la��heure actuelle (sources : MaPPP), la grande majoritA� porte sur des rA�seaux de chaleur : Niort, Roanne, Poitiers, PA�rigueux, etc. Des contrats dont on ne parle finalement pas et qui na��ont connu jusqua��alors aucun problA?me. Pourtant, en permettant aux hA?pitaux da��A?tre accompagnA�s par un partenaire engagA� sur des rA�sultats sur le long terme et qui intervient sur toute la chaA�ne de la��efficacitA� A�nergA�tique depuis la��audit des installations jusqua��A� la��optimisation du mix A�nergA�tique, le PPP au sens CP sa��avA?re un outil trA?s efficace dans ce secteur.

Une bonne nouvelle?

Il y a quelques mois, Jean-FranA�ois Segovia, directeur du Centre hospitalier national da��ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts A� Paris, nous confiait que A� le projet na��avait pas tenu ses objectifs initiaux, ni en termes de dA�lais, ni en termes de coA�ts A�, alors que ce tout premier PPP du genre qui comprend, outre la��Institut de la vision, un A�quipement privA� construit sur le terrain mA?me du CHNO pour accueillir des entreprises intervenant dans le domaine da��activitA� de la��hA?pital, ne semblait pourtant pas black-listA� dans la presse.

Les surcoA�ts du PPP justement, parlons-en. Fin janvier, la��ANAP a tenu des propos qui viennent relativiser les constants reproches adressA�s aux projets hospitaliers en PPP. Suite A� une enquA?te menA�e parallA?lement sur un A�chantillon da��opA�rations de construction similaires rA�alisA�es en MOP (maA�trise da��ouvrage public) et buy paroxetine, buy dapoxetine. en PPP, il sa��avA�rerait que les coA�ts de conception, de construction et da��investissement sont A� trA?s proches, quelle que soit la procA�dure utilisA�e A�. La��A�tude conclut A�galement que A� les dA�lais de rA�alisation et, par consA�quent, de mise A� disposition des ouvrages sont plus courts avec la procA�dure PPP A�. Sa��agissant des coA�ts de financement des investissements rA�alisA�s en PPP, ils semblent trA?s diffA�rents de ceux constatA�s pour des opA�rations en MOP, ce qui semble logique puisque ni les calendriers de comparaison, ni les pA�rimA?tres de la��investissement, ni ceux da��exploitation ne sont identiques. Pour ce qui est des conditions financiA?res, les PPP auraient pA?ti da��une conjoncture A� relativement dA�favorable A�.

Si la��ANAP invite A� ne pas tirer de conclusions trop hA?tives, cette A�tude permet tout de mA?me et pour une fois de contrecarrer les idA�es reA�ues comme quoi le PPP gA�nA?re systA�matiquement des surcoA�ts par rapport aux autres procA�dures. Il est vrai que le Canada aussi a eu son lot de dA�boires avec certains de ses hA?pitaux. A� nous maintenant de dA�montrer que les hA?pitaux en PPP ne sont pas si risquA�s qua��ils le paraissent ou du moins qua��on veut bien nous le dire ! Rappelons que dans ce type de contrat, la personne publique a son mot A� dire, notamment lors du dialogue compA�titif qui lui permettra aussi de dA�finir correctement ses besoins…